Ректору БОУ «ИПКиППРО РА»
В.В. Модоровой
от___________________________________________  
                                  ФИО педагогического работника 
_________________________________________________

место работы _________________________________
_____________________________________________ 
занимаемая должность_________________________
_____________________________________________
контактные  телефоны:
мобильный ____________________ 

                                              Заявление.
                                                
1. Прошу Вас зачислить меня на курсы повышения квалификации по теме:  «_________________________________________________________________________________
                                                 наименование курсов, срок обучения)
__________________________________________________________________________________»
                                                                      
 2. В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие бюджетному образовательному учреждению «Институт повышения квалификации и профессиональной переподготовки  работников образования», расположенного по адресу 649000 г. Горно-Алтайск, пр. Коммунистический д. 44, на обработку моих персональных данных (ФИО; год, месяц, дата и место рождения, а также иных данных, содержащихся в моем документе об удостоверении личности; данных о моем месте жительстве, мой почтовый адрес и  телефон; данных о настоящем и предыдущих местах работ; сведений об образовании, наличии специальных знаний или подготовки; данных о моей специальности и должности) с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, в целях организации и проведения курсов повышения квалификации.
      С «Положением о порядке обработки и защите персональных данных работников и слушателей БОУ «ИПКиППРО РА» ознакомлен (а).
      Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует в течение неопределенного срока. Согласие может быть отозвано мною в любое время на основании моего письменного заявления.

«____»__________201__г.                                             Подпись______________