И.о. ректора БУ ДПО РА «ИПКиППРО РА»
Г.Е. Ядагаевой______________________________
от___________________________________________  
                                  Ф.И.О .педагогического работника 
_________________________________________________

место работы _________________________________
_____________________________________________ 
занимаемая должность_________________________
_____________________________________________
контактные  телефоны:
мобильный ____________________ 

                                              Заявление.
                                                
Прошу Вас зачислить меня на курсы повышения квалификации по теме:  __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
с    .    .-    .    .        г. -  заочно с применением дистанционных образовательных технологий, с      .       .-      .      .           г. – очно  
 2. В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006  № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие бюджетному образовательному учреждению дополнительного профессионального образования Республики Алтай «Институт повышения квалификации и профессиональной переподготовки  работников образования», расположенного по адресу 649000 г. Горно-Алтайск, ул. Чорос-Гуркина Г.И., 20, на обработку моих персональных данных (ФИО; год, месяц, дата и место рождения, а также иных данных, содержащихся в моем документе об удостоверении личности; данных о моем месте жительстве, мой почтовый адрес и  телефон; данных о настоящем и предыдущих местах работ; сведений об образовании, наличии специальных знаний или подготовки; данных о моей специальности и должности) с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, в целях организации и проведения курсов повышения квалификации.
      С «Положением о порядке обработки и защите персональных данных работников и слушателей БУ ДПО РА «ИПКиППРО РА» ознакомлен (а).
      Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует в течение неопределенного срока. Согласие может быть отозвано мною в любое время на основании моего письменного заявления.

«____»__________            г.                                             Подпись______________